Im folgenden finden Sie das aktuelle Geriatrie Konzept der Landes-Arbeitsgemeinschaft klinisch-geriatrischer Einrichtungen.

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Geriatrie-Konzept Niedersachsen PDF (903 kb)

• "Geriatrisierte Innere Abteilung"
  d.h. ohne speziellen Versorgungsvertrag nach §109; gesamte Abteilung FAS 336,
• "Fachabteilung Akutgeriatrie"
  d.h. spezieller Versorgungsvertrag nach §109 für "klinische Geriatrie" FAS 340,
• "Geriatrische Rehabilitationseinrichtung"
  Abteilung nur mit Versorgungsvertrag nach §111 für die Indikationsgruppe 19
• "Geriatrische Zentren"
  mit speziellem Versorgungsvertrag nach §109 SGB V für klinische Geriatrie (FAS 340, 336) plus Versorgungsvertrag nach §111 SGB V für die Indikationsgruppe 19.

Der demografische Wandel stellt nicht nur die Gesellschaft in Deutschland, sondern insbesondere die Gesundheits- und Sozialpolitik sowie die an der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung älterer Menschen beteiligten Institutionen vor gewaltige Herausforderungen. Daher wurde 1989 der Grundsatz "Reha vor Pflege" mit Inkrafttreten des GRG (Gesundheits-Reform-Gesetz) in das Leistungsrecht der GKV (gesetzliche Krankenversicherung) aufgenommen.

Vor diesem Hintergrund haben sich Denkweisen und Konzepte zur medizinischen Versorgung, die ihre Behandlungsansätze eher organspezifisch und nicht auf die Sicht umfassender Zusammenhänge fokussiert haben, für Alterspatienten als nicht ausreichend geeignet erwiesen. Die medizinische und pflegerische Versorgung der alternden Gesellschaft erfordert Konzepte, die die stark spezialisierte Medizin mit ihren einzelnen Schwerpunktfächern nur unzureichend bietet. In Niedersachsen bestand Einvernehmen darüber, dass es ein abgestimmtes, einheitliches Konzept der medizinisch-geriatrischen Versorgung für den Krankenhaus- und Rehabilitationsbereich geben sollte.

Das im weiteren vorgestellte Konzept einer angemessenen flächendeckenden "Geriatrie" greift die seit 1993 unverändert existierenden Richtlinien zur Geriatrie und Geriatrisierung in Niedersachsen auf, auf deren Basis die bisherige Versorgung geriatrischer Patienten in Niedersachsen sichergestellt und geleistet wurde. Maßgeblichen Anteil an der Konzeption mit Integration von Krankenhausabteilungen und stationären Rehabilitationseinrichtungen hatten Herr Dr. Ernst Bruckenberger, damaliger Referent für Krankenhausplanung des Niedersächsischen Sozialministeriums sowie federführend für den AOK-Landesverband Niedersachsen Frau Heike Klein und Frau Martina Kaufmann. Zusammen mit leitenden Ärzten niedersächsischer geriatrischer Kliniken wurde das erste Niedersächsische Geriatrie-Konzept mit folgenden grundsätzlichen Zielen entworfen, abgestimmt und veröffentlicht:

• Integration von akutstationärer Krankenhausabteilung mit Möglichkeit der hausärztlichen Direktzuweisung und stationärer Rehabilitationsabteilung.
• Auswahl bestimmter Klinikstandorte in Niedersachsen nach demographischen Aspekten.
• Festlegung der Struktur- und Prozessqualität, bestimmter Abteilungsgrößen und Anforderungen an die personelle und apparative Ausstattung entsprechend damaliger Empfehlung der Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch-Geriatrischer Einrichtungen.
• Bewusster Verzicht auf flächendeckende Versorgung mit geriatrischen Kliniken in Niedersachsen zugunsten einer bestimmten Anzahl Geriatrischer Zentren.
• Weitere Ziele waren die Einrichtung von Qualitätszirkeln, Fortbildungen und der Aufbau kooperativer Netzwerke, um geriatrisches Wissen seitens der geriatrischen Zentren in die ambulante Versorgung sowie in die organspezifische Medizin zu tragen (Stichwort: "Geriatrisierung")

Explizit sollte mit diesem GeriatrieKonzept verhindert werden, unter dem Leitgedanken, man habe schon immer alte Menschen behandelt und verfüge daher über ausreichende Expertise zur geriatrischen Versorgung, zahllose kleinste Einheiten in Krankenhäusern entstehen zu lassen, deren Abteilungsgrößen weder einen adäquaten Stellenplan noch die übrigen Mindestanforderungen an die Altersmedizin erfüllten.

Die stationäre altersmedizinische Versorgungsstruktur in Niedersachsen mit Integration von Akut-geriatrie und geriatrischen Rehabilitation in "Geriatrischen Zentren" unterscheidet sich von den meisten Konzepten anderer Bundesländer, in denen die Geriatrie entweder nur im Krankenhaus (z.B. Schleswig-Holstein, Bremen) oder ausschließlich (z.B. Mecklenburg-Vorpommern) bzw. überwiegend in Rehabilitationseinrichtungen (z.B. Bayern, Baden-Württemberg) angesiedelt ist. Es wurde eine begrenzte Zahl von Zentren mit einer Aus-, Fort- und Weiterbildungsfunktion angestrebt, um zunächst Erfahrungen zu sammeln und die qualitativen, baulichen und personellen Voraussetzungen ausreichend zu berücksichtigen. Geriatrische Versorgungseinheiten wurden ausschließlich an Krankenhäusern oder Rehabilitationskliniken etabliert. Aus qualitativen und wirtschaftlichen Gründen war von Einrichtungen mit mindestens 200 Betten am Standort auszugehen. Diese Geriatrischen Zentren sollen über einen Krankenhausbereich (Legitimation durch eine Ergänzende Vereinbarung nach § 109 SGB V im Rahmen der im Krankenhausplan ausgewiesenen internistischen Betten) und einen Rehabilitationsbereich (spezieller Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V) verfügen. Beide Leistungsbereiche "unter einem Dach" wurde als sinnvoll erachtet, weil sich geriatrische Patienten genau an der Schnittstelle zwischen beiden Sektoren bewegen. Die Geriatrischen Zentren sollen aus qualitativer und wirtschaftlicher Sicht sowie der Aus-, Fort-, und Weiterbildungsfunktion mindestens 50 Betten haben. Da von qualitativen und nicht von quantitativen Versorgungsdefiziten auszugehen war, wurde folgerichtig eine Umsetzung im Rahmen der bestehenden Kapazitäten und der finanziellen Möglichkeiten angestrebt.

Durch den bewussten Verzicht auf die Nennung einer Zielgröße (Anzahl der notwendigen Zentren zur Sicherstellung der Versorgung) und Festlegung auf bestimmte Landkreise oder idealtypische Strukturvorgaben (Art, Größe und Struktur der infrage kommenden Kliniken) konnte flexibel reagiert werden. Da die Errichtung und Etablierung eines Zentrums i. d. R. sehr zeitaufwendig (zwei bis fünf Jahre) ist, konnte auf zwischenzeitliche Änderungen des Leistungs- und Vertragsrechts oder im Bereich der Qualitätssicherung verhältnismäßig gut eingegangen werden.

Die Geriatrie als junge klinische Disziplin hat es in Niedersachsen nicht immer leicht gehabt, sich selbst und ihren Aufgabenbereich zu definieren bzw. sich gegenüber anderen Fächern in der Medizin abzugrenzen. Dies führte u. a. dazu, dass die Geriatrie bis Ende der 80er Jahre vielerorts nicht ent-sprechend ihrer Bedeutung wahrgenommen wurde. Dies änderte sich jedoch aufgrund zahlreicher Aktivitäten, die von engagierten niedersächsischen Chefärzten und Klinikleitern (Dr. Rustemeyer, Prof. Dr. Lucke) ausgingen durch:

• die Erhebung umfangreicher Datensätze über Patientenstrukturen, Behandlungsprozesse, deren Ergebnisse und Langzeiteffekte (Versorgungsforschung),
• medizinisch-wissenschaftliche Aktivitäten,
• die Organisation und Durchführung von Symposien, Fortbildungsreihen, wissenschaftlichen Tagungen und Kongressen,
• aktive und beratende Mitarbeit in politischen Gremien, Verbänden, Fachgesellschaften und Arbeitsgemeinschaften auf Landes- und Bundesebene.

Dieses Engagement war zugleich Grundlage und Triebfeder für die Entstehung weiterer geriatrischer Versorgungsstrukturen, wie z. B. von Tageskliniken, der ambulanten und mobilen geriatrischen Rehabilitation, der Curriculum-gestützten Schulung von Hausärzten in der ambulanten geriatrischen Behandlung (Stichwort: "Geriatrisierung") sowie der Verankerung frührehabilitativer geriatrischer Komplexleistungen im DRG-System.

In nahezu allen Bundesländern wurden die Geriatriekonzepte, in der Regel als konzertierte Aktivität von Politik, Kostenträgern und Einrichtungen, in den letzten Jahren fortentwickelt. Dies ist in Niedersachsen bisher unterblieben. Niedersachsen nimmt heute in der Auflistung geriatrischer Betten in der Zusammenschau von Akutgeriatrie und stationärer geriatrischer Rehabilitation in Relation zur Bevölkerungszahl eine Position im unteren Viertel (siehe Tab. 2) ein. Dies erlaubt die folgende Schlussfolgerung, dass die Versorgung der Bürgerinnen und Bürger Niedersachsens mit geriatrischen Betten ist quantitativ dringend verbesserungsbedürftig erscheint.

3.1. Altersstruktur der Bevölkerung im Bundesland Niedersachsen

"Die Alten laufen den Babys mehr und mehr davon. Doppelt so viele 60-jährige wie Neugeborene - Deutsche Bevölkerung schrumpft bis 2050 auf rund 70 Millionen", so die Überschrift eines Artikels des Deutschen Depeschen-Dienstes vom November 2006 . In dem Artikel werden Zahlen zur deutschen Bevölkerungsentwicklung, den Geburten und dem Altenquotienten, definiert als Quotient aus Anteil der 60-, bzw. 65-jährigen und Älteren und 100 Personen im Alter von 20 bis 60 Jahren, bzw. bis 65 Jahren gegenübergestellt:

Diese Zahlen belegen eindrücklich, dass sowohl der Altenquotient der "60 und Älteren", wie auch der der "65 und Älteren" sich in den nächsten 45 Jahren verdoppeln wird. Dies bedeutet, dass auf 100 Personen im Erwerbsalter von 20 bis 64 Jahren schon heute 32 und 2050 sogar 64 ältere Men-schen entfallen werden. Diese Zahlen treffen jedoch nicht nur für die Bundesrepublik insgesamt, sondern analog auch für das Bundesland Niedersachsen zu. Bei einer Einwohnerzahl von 7,956 Mio. im Jahre 2001 waren 17,3 % über 65 Jahre alt; 2004 war es bei 8,001 Mio. Einwohnern bereits ein Anteil von 18,8 % über 65-Jährigen. Ursache für diese "Überalterung" ist zum einen die Rückläu-figkeit der Geburten, zum anderen die Zunahme der Lebenserwartung. Wie das Niedersächsische Landesamt für Statistik mitteilt, beträgt die durchschnittliche Lebenserwartung nach der Sterbetafel 2003/5 für einen neugeborenen Jungen 76 und für ein Mädchen 81,7 Jahre. In der vorhergehenden Sterbetafel 2000/2 waren es 75,4, bzw. 81,2 Jahre. Anfang der 60er Jahre betrug sie durchschnittlich 67,7 Jahre für Jungen und 72,8 Jahre für Mädchen, damit hat die Lebenserwartung Neugeborener um mehr als 8 Jahre seit 1960 zugenommen. Aber nicht nur die durchschnittliche Lebenserwartung der Neugeborenen, sondern auch für jedes bereits erreichte Alter ist die ermittelte "fernere durchschnittliche Lebenserwartung" gestiegen. So hat ein 73-jähriger Mann eine fernere durchschnittliche Lebenserwartung von 11,1 Jahren und eine 73-jährige Frau von 13,5 Jahren. Im Vergleich zu den übrigen Bundesländern liegt Niedersachsen damit im Mittelfeld.

3.2. Der gesunde ältere Mensch

Die meisten älteren, über 65-jährigen Menschen haben keine oder kaum gesundheitliche Einschränkungen. Sie gestalten ihren privaten Lebensbereich selbstständig, beteiligen sich vielfach engagiert am öffentlichen Leben und sind harmonisch in soziale Strukturen eingebettet. Das Alter ist also per se keine Krankheit, aber Älterwerden ist verbunden mit einer Abnahme der Anpassungsfähigkeit an Umwelteinflüsse. Das heißt, es kommt zu einer fortschreitenden Anhäufung von schädlichen Veränderungen, die mit der stets zunehmenden Wahrscheinlichkeit von Krankheiten und schließlich dem Tod zusammenhängen oder dafür verantwortlich sind.

In einer Studie im Auftrag der Robert Bosch Stiftung wurden ältere Menschen ab 70 Jahre bis hin zu Hochaltrigen, d.h. über 95-jährigen, bezogen auf ihre körperlichen Fähigkeiten zur Bewältigung des Alltages untersucht. Hierbei zeigte sich, dass mit zunehmendem Lebensalter die Grund-fertigkeiten der Mobilität und Selbstständigkeit sowie die kognitiven Fähigkeiten abnehmen, ohne dass dies Krankheitswert besitzt, jedoch zunehmende Vulnerabilität mit sich bringt. Zusammen mit eintretenden Krankheiten, insbesondere wenn diese mit bleibenden körperlichen Beeinträchtigungen einhergehen, drohen rasch Pflegebedürftigkeit oder gar Pflegeabhängigkeit.

Einer Pressemitteilung des statistischen Bundesamtes vom April 2005 ist zu entnehmen, dass 2003 ca. 2,08 Millionen Pflegebedürftige gemäß SGB XI in Deutschland lebten. 81 % davon waren über 65 und 32 % sogar über 85 Jahre alt. Der Frauenanteil betrug 68 %. Mehr als zwei Drittel (69 %) der Pflegebedürftigen wurden im häuslichen Umfeld betreut. Hiervon erhielten 987.000 Patienten Pflegegeld und 450.000 Patienten wurden teils oder vollständig durch ambulante Pflegedienste betreut.

Legt man nun die Zahlen zur Bevölkerungsentwicklung zugrunde und beachtet gleichzeitig die steigende Lebenserwartung wie die Tendenz zu Single-Haushalten, so muss von einem deutlichen Rückgang der "Fürsorgereserve", d.h. den Familien, die pflegebedürftige Ältere betreuen können, ausge-gangen werden. Dies bedeutet im Umkehrschluss, dass es einer zunehmenden Professionalisierung und eines Ausbaus qualifizierter Angebote der Pflege und medizinischen Versorgung hilfsbedürftiger Älterer und hochaltriger Menschen bedarf, um ein Leben in Würde auch bei Pflegebedürftigkeit, dro-hender sozialer Isolation sowie zunehmender Singularisierung in Zukunft sicher zu stellen.

Ferner kommen im Flächenstaat Niedersachsen mit seinen sehr unterschiedlichen urbanen Gegebenheiten weitere Merkmale zum Tragen, die einer loko-regional unterschiedlichen Ausgestaltung der medizinischen Infrastruktur bedürfen, denn sowohl die Angebotsvielfalt wie auch deren Erreichbarkeit - Stichwort "öffentlicher Nahverkehr" in ländlichen Regionen - sind für ältere Menschen abhängig vom Wohnort. Ferner wirken sich die abnehmende Mobilität im Alter und Einbußen in der sozialen Integrität auf die Erreichbarkeit aus.

Auch wenn davon auszugehen ist, dass die Mehrzahl älterer Menschen bis in höhere Lebensabschnitte keine oder wenig gravierende gesundheitliche Einschränkungen aufweist, stellt die Versorgung alter, insbesondere, kranker und pflegebedürftiger Menschen eine "humane Gesellschaft" auf eine ernste Bewährungsprobe, zudem unter zunehmenden finanziellen Begrenzungen aufgrund der Budgetknappheit in der Gesundheitsversorgung seitens der Kostenträger. Gerade dieser langfristig zu beachtende Aspekt der Kostenentwicklung für medizinische und pflegerische Dienstleistungen ist eine Herausforderung für die Sozialpolitik der Zukunft.

Für einen Flächenstaat wie Niedersachsen sind daher loko-regional organisierte, fachkundig geleitete, auf Kooperation der Anbieter basierende, vernetzte und durchgängig erreichbare Versorgungsstrukturen im ambulanten, teilstationären und stationären Bereich zwingend zu fordern, um so eine geriatrische, medizinisch wie fachlich kompetente, Ressourcen schonende, umfassende Versorgung mit den Kernelementen der Prävention im Alter, Akutmedizin (hausärztlich, Krankenhaus), Rehabilitation (ambulant, teilstationär, stationär), Pflege (ambulant, institutionalisiert) und Palliation (ambulant, stationär) auch mittelfristig gewährleisten bzw. sicherstellen zu können.

In Niedersachsen gründete sich 1994 - basierend auf einen Arbeitskreis der ersten in diesem Bundesland tätigen geriatrischen Chefärzte - die Landesarbeitsgemeinschaft klinisch-geriatrischer Einrichtungen in Niedersachsen (LAG Geriatrie Niedersachsen). Als regionale Arbeitsgruppe auf Ebene des Bundeslandes Niedersachsen der Trägergesellschaft "Bundesarbeitsgemeinschaft klinisch geriatrischer Einrichtungen e.V. (BAG KGE e.V.)" repräsentieren wir heute alle Professionen des geriatrischen Teams. Die Mitgliedschaft in der BAG ist satzungsgemäß Voraussetzung für eine Mitgliedschaft in der Landesarbeitsgemeinschaft. Die LAG Geriatrie Niedersachsen wird durch je einen gewählten ärztlichen und kaufmännischen Vorsitzenden repräsentiert.

Auf Grundlage der 2007 erarbeiteten Geschäftsordnung der LAG Geriatrie Niedersachsen, finden regelmäßig, 3 bis 4mal jährlich, Arbeitstagungen statt. Es werden relevante Belange der alters-medizinischen Versorgung erörtert und konzipiert, wie z. B.:

• Entwicklungen an den einzelnen Geriatrie-Standorten in Niedersachsen,
• fachlich-medizinischer Austausch in gemeinsamen Fortbildungen,
• Maßnahmen zur Qualitätssicherung und des Benchmarkings,
• Kommunikation und Austausch mit Ärztekammer und Kassenärztlicher Vereinigung zur berufs- und standespolitischen Vertretung des Faches Geriatrie,
• Entwicklung neuer medizinischer Konzepte und wissenschaftlicher Schwerpunkte,
• Vertretung der niedersächsischen Geriatrie gegenüber Kostenträgern, insbesondere den Landesverbänden, dem Medizinischem Dienst der Krankenkassen (MDK) sowie den zuständigen Landesministerien,
• Vertretung der niedersächsischen Geriatrie in wissenschaftlichen Fachgesellschaften, gegenüber den Spitzenverbänden der Kostenträger und in politischen Gremien auf Bundesebene.

Somit steht die LAG Geriatrie Niedersachsen, vertreten durch ihre gewählten Vorsitzenden, als führendes niedersächsisches Kompetenzgremium für alle an den geriatrischen Versorgungsprozessen beteiligten Institutionen und Anbieter bezüglich Kooperationen, fachlichem Austausch und konzeptionellen Fragen zur Verfügung.

5.1. Aktuelle Definition der Geriatrie

Konsensus der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG), der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG), der Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch-Geriatrischer Einrichtungen (BAG Geriatrie), des Bundesverbandes Deutscher Internisten (BDI), Sektion Geriatrie, und zugleich Diskussionsgrundlage der Europäischen Fachärztevereinigung, Sektion Geriatrie, ist:

• Die Geriatrie als medizinische Disziplin führt akutmedizinische, frührehabilitationsmedizinische und rehabilitationsmedizinische Behandlungen für geriatrische Patienten durch.
• Die Geriatrie geht deshalb zumeist über die reine Organmedizin hinaus und erbringt zusätzliche Leistungen vor allem im Bereich der multidisziplinären, ICF- und ICD– orientierten Diagnostik und funktionellen Therapie sowie im Bereich der Prävention und der Palliation.

Entsprechend den europäischen Empfehlungen besteht die Forderung, Geriatrie bundesweit in die ärztliche Weiterbildungsordnung als Schwerpunkt mit einer Mindestdauer der spezifischen Weiterbildung von 36 Monaten zu etablieren.

5.2. Definition des geriatrischen Patienten

Konsensus der DGG, der DGGG, der BAG Geriatrie , des BDI, Sektion Geriatrie, und zugleich Diskussionsgrundlage der Europäischen Fachärztevereinigung, Sektion Geriatrie, ist:

• Ein geriatrischer Patient ist definiert durch die "Geriatrietypische Multimorbidität" und
• höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre oder älter),
• oder durch "Alter 80+" ("oldest old") auf Grund der alterstypisch erhöhten Vulnerabilität, z.B. des Auftretens von Komplikationen und Folgeerkrankungen, der Gefahr der Chronifizierung sowie des erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus.

Die geriatrietypische Multimorbidität ist hierbei vorrangig vor dem kalendarischen Alter zu sehen. Sie ist in zahlreichen Publikationen beschrieben und beinhaltet folgende Merkmale:

• Immobilität, Sturzneigung und Schwindel,
• kognitive Defizite, Depression, Angststörung,
• Inkontinenz (Harninkontinenz, selten Stuhlinkontinenz),
• Dekubitalulcera,
• Fehl- und Mangelernährung,
• Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt,
• chronische Schmerzen,
• Sensibilitätsstörungen,
• herabgesetzte körperliche Belastbarkeit/Gebrechlichkeit,
• starke Sehbehinderung, ausgeprägte Schwerhörigkeit,
• rezidivierende Infektionen, verminderte Immunkompetenz,
• Mehrfachmedikation,
• herabgesetzter Medikamententoleranz,
• häufige Krankenhausbehandlung (Drehtüreffekt).

Geriatrische Patienten zeichnen sich somit neben dem höheren Lebensalter durch eine jeweils individuell zu betrachtende Problemkonstellation aus, wobei die physiologischen Veränderungen des geal-terten Organismus eine fundamentale Rolle spielen, z.B. bezüglich veränderter Zusammensetzung von Muskelmasse, Anteil von Körperfett und Wasser. Dies hat Auswirkungen auf die Homöostase, die Stoffwechselprozesse, die Arzneimittelwirkungen und deren Interaktionen. Ein älterer Patient wird daher immer dann zu einem geriatrischen Patienten, wenn Erkrankungen mit Schädigungen (impairment) einhergehen, aus denen Fähigkeitsstörungen (functioning) und soziale Beeinträchtigung (participation) resultieren. Mit anderen Worten: bei Erkrankung drohen stets Verlust von Alltagskompetenz und Selbstständigkeit im sozioökonomischen Kontext. Der ältere Patient weist darüber hinaus als weitere ihn kennzeichnende Eigenschaften eine oft unspezifische oder fehlende Symptomatik und einen protrahierten Krankheitsverlauf mit verzögerter Rekonvaleszenz auf.

5.3. Versorgungsstrukturen für ältere Patienten

Der geriatrische Patient bedarf je nach individueller gesundheitlicher Situation eine auf seine Bedürfnisse und Erfordernisse zugeschnittene, qualifizierte medizinische Versorgung. Nachfolgend sind all jene Sektoren aufgezeigt, die zu einem solchen "Netzwerk" gehören bzw. sinnvoller Weise dazu gehören sollten:

Ambulanter Sektor
• Haus- und Fachärztliche Versorgung
• Ambulante pflegerische Versorgung und Tages- / Nachtpflege
• Kurzzeit- und Verhinderungspflege
• Qualitätszirkel "Geriatrie"
• Mobile geriatrische Rehabilitation
• Ambulante geriatrische Rehabilitation (AGR) gemäß §40 SGB V
• Strukturierte ambulante geriatrische Versorgung / Prävention / Palliation
• Ambulantes Hospiz

Stationärer Sektor
• Akutgeriatrie inklusive geriatrischer Frührehabilitation und Tagesklinik gemäß §39 SGB V
• Palliative Care (Palliativstation / Palliativbereich)
• Geriatrische Rehabilitation mit angeschlossener geriatrischer Tagesklinik
• Langzeitpflege
• Stationäres Hospiz

5.4. Das multiprofessionelle geriatrische Team

Die Umsetzung geriatrischer Konzepte - unabhängig davon, ob es sich um ambulante, stationäre, akutgeriatrische oder geriatrisch-rehabilitative Versorgungsformen handelt - erfolgt immer prozess-orientiert in multiprofessioneller Teamarbeit unter ärztlicher Leitung und beinhaltet die folgenden Professionen:

Therapeutische und Psycho-Soziale Dienste:
• Sozialdienst
• (Neuro)-Psychologie
• Physiotherapie (Krankengymnastik und physikalische Therapie)
• Ergotherapie
• Logopädie

Ergänzende Dienste:
• Ernährungsberatung
• Seelsorge
• Ärztlicher Konsiliardienst
• Orthopädietechnik
• Hilfsmittelversorgung

Die enge Zusammenarbeit mit Angehörigen, ambulant betreuenden Ärzten und Therapeuten sowie ambulanten Pflegediensten und Einrichtungen der stationären Pflege ist in der Geriatrie von beson-derer Bedeutung und von daher fester Bestandteil der regionalen Konzeption einer umfassenden institutionsübergreifenden Versorgung.

Geriatrische Medizin bietet unter Berücksichtigung regionaler Strukturen unterschiedliche Behand-lungsansätze, die dem einzelnen Patienten je nach individueller Erfordernis zur Verfügung stehen, ineinander greifen und so ein ganzheitliches Therapiekonzept ermöglichen. Hierzu gehören im Ein-zelnen:

Institutionen
• Stationäre Versorgung geriatrischer Krankheitsbilder gemäß §39 SGB V in akutgeriatrischen Abteilungen,
• Geriatrisch-frührehabilitative Komplexbehandlung in der akutgeriatrischen Abteilung
• Stationäre geriatrische Rehabilitationsbehandlung gemäß §40 SGB V im geriatrischen Zentrum,
• Behandlung in einer Tagesklinik/ AGR (Akutgeriatrie, Geriatrische Rehabilitation)
• Mobile Angebote der geriatrischen Rehabilitation,
• Strukturierte ambulante geriatrische Versorgung,
• Ambulante Haus- / fachärztliche Betreuung durch Ärzte mit geriatrischer Qualifikation.

Gremien und Tätigkeitsmerkmale
• Maßnahmen der Prävention,
• Multiprofessionelle Teamarbeit unter ärztlicher Leitung,
• Interdisziplinäre Behandlung auf Basis des geriatrischen Assessments,
• Geriatrisch-interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Hausärzten und ambulanten Diensten,
• Palliativmedizinische Behandlung,
• Sozial flankierende Maßnahmen,
• Angehörigenanleitung, Hilfsmittelversorgung und Wohnraumanpassung,
• Entlassungsmanagement zur Vorbereitung der nachfolgenden ambulanten Versorgung innerhalb eines geriatrisch fortgebildeten Kompetenz-Netzwerkes unter hausärztlicher Leitung.

6.1. Multiprofessionelles geriatrisches Team

Das Geriatrische Behandlungsteam betreut akutgeriatrische und geriatrisch-rehabilitative Patienten und umfasst unter fachärztlicher Leitung (mit spezieller Weiterbildung "Geriatrie") mit 24-stündiger Ansprechbarkeit den ärztlichen Dienst sowie die Pflege mit rehabilitativ-therapeutischem Konzept, darüber hinaus: Sozialdienst, (Neuro-)Psychologie, Physiotherapie (Krankengymnastik inklusive physikalischer Therapie), Ergotherapie und Logopädie. Das Team wird ergänzt durch Seelsorge, ehrenamtlichen Besuchsdienst, Ernährungsberatung, Orthopädietechnik, ferner Funktions- und Kon-sildienste. Nachfolgend sind die professionsspezifischen Qualifikationen und Tätigkeitsmerkmale aufgeführt. Die Personalschlüssel aller Mitgliedseinrichtungen der LAG Geriatrie Niedersachsen orientieren sich an den Vorgaben des Qualitätssiegels Geriatrie der BAG Geriatrie (EQ-ZERT) .

6.1.1 Ärztlicher Dienst

Der Leitende Arzt/Chefarzt und sein ständiger Vertreter verfügen über eine Facharztanerkennung, in der Regel Innere Medizin, plus fakultative Weiterbildung "klinische Geriatrie" bzw. spezielle Weiterbildung "Geriatrie". Des Weiteren sind Kenntnisse in Sozial-, Rehabilitations-, Palliativ- und Ernährungsmedizin erwünscht.

Zu den Aufgaben zählen die Medizinische Diagnostik und Behandlung, medizinische Notfalltherapie, Leitung des Behandlungsteams, rehabilitationsmedizinische Beurteilung, Verordnung angemessener Therapien, Beratung von Patient und Angehörigen, Verantwortung für den Behand-lungsverlauf und Weichenstellung im Rahmen des Entlassungsmanagements, Durchführung von Schulungs- und/oder Fortbildungsmaßnahmen sowie Verantwortung für die Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement.

Häufig anzutreffende medizinische Schwerpunkte sind die Geriatrische Stroke Unit oder eine Gedächtnis- und/oder Sturzsprechstunde.

6.1.2. Pflegerischer Dienst

Der pflegerische Dienst setzt sich aus examinierten Fachkräften der Gesundheits-, Krankenpflege sowie Altenpflege mit zusätzlichen speziellen Kenntnissen in der aktivierenden, therapeutisch-reha-bilitativen geriatrischen Pflege zusammen.

Zu den Aufgaben zählen die 24-Stunden-Verantwortung in der geriatrischen Pflege (z.B. nach Bobath oder alternativen neurophysiologischen Pflegekonzepten), die spezielle Behandlungspflege inklusive Pflegevisiten, das Wundmanagement, die Inkontinenz- und Stomaberatung, die Interaktion, d. h. die Unterstützung der Beziehung zwischen Patient, therapeutischen und diagnostischen Diensten sowie Angehörigen. Ferner gehört zu den Aufgaben des Pflegedienstes die Administration (Beziehung zu Verwaltung, Küche, Transportdienst, Hauswirtschaft etc.).

6.1.3. Sozialdienst

Der Mitarbeiter des Sozialdienstes verfügt über eine staatliche Anerkennung als Sozialarbeiter, Sozialpädagoge oder Gerontologe und psychosoziale, systemische, lösungs- und prozessorientierte Beratungskompetenz speziell für ältere Patienten.

Aufgabenbereiche sind Hilfen zur sozialen Wiedereingliederung durch Aktivierung von Familien- und Nachbarschaftshilfe, Beratung über sozialrechtliche Fragen und wirtschaftliche Hilfen sowie Unterstützung bei Antragstellung (z.B. Pflegegeld gemäß SGB XI, Behindertenrecht gemäß SGB IX), Unterstützung von Patienten und Angehörigen bei der Einrichtung einer Betreuung (BGB) oder Ausstellen einer Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung, Beratung über und Vermittlung von ambulanten Hilfen (z.B. häusliche Pflege, Essen auf Rädern, Notfunksystem, Tagespflege), psychosoziale Beratung von Patienten und Angehörigen, Weitervermittlung an Selbsthilfegruppen und an Angebote von Wohlfahrtsverbänden, Unterstützung bei der Suche eines Pflegeheimplatzes für Kurz- oder Langzeitpflege bzw. Hospizplatzes.

6.1.4. (Neuro)-Psychologischer Dienst

Berufliche Qualifikation "Diplom-Psychologe", möglichst mit Zusatzkenntnissen in der klinischen Psychologie bzw. Neuropsychologie gemäß GNP (Gesellschaft für Neuropsychologie). Der geriatrisch tätige Psychologe sollte über fundierte Kenntnisse in der Gesprächsführung, Krisenintervention und oder z. B. auch Traumatherapie verfügen.

Arbeitsbereiche sind Diagnostik und Therapie kognitiver Leistungsfunktionen wie Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Konzentration, Raumverarbeitung, Praxie, Problemlösung, Planungs-vermögen komplexer Handlungsabläufe. Ferner psychotherapeutische Gespräche zur Krankheitsver-arbeitung, Krisenintervention, Beratung von Angehörigen, Einzel- und Gruppentherapie zur Vermitt-lung von Entspannungstechniken wie Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung und die Teamberatung.

6.1.5. Physiotherapie (Krankengymnastik und Physikalische Therapie)

Der Mitarbeiter verfügt über eine staatliche Anerkennung als Physiotherapeut bzw. Krankengymnast. Zusatzqualifikationen z.B. nach Bobath, Perfetti oder weiterer neurophysiologischer Techniken zur Behandlung häufiger geriatrischer Krankheitsbilder sind erwünscht. Einige der nachfolgenden Therapieelemente werden auch von staatlich anerkannten Masseuren und Bademeistern durchgeführt.

Zu den vielfältigen Aufgaben gehören die Mobilisation des Patienten, schmerzlindernde Therapieverfahren unter Anwendung von thermischen (Kälte-, Wärmetherapie) und/oder elektrischen Reizen (Ultraschallbehandlung, Elektrotherapie), Kontrakturprophylaxe und -behandlung, Tonusregulierung und Hemmung unphysiologischer Aktivität, Anbahnung von physiologischen Bewegungsmustern, funktionelles Training, Muskelaufbautraining, Gangschulung, Gleichgewichtsschulung, Hilfsmittel-versorgung hinsichtlich Mobilität, Prothesenversorgung und Training, Massagen inklusive Lymphdrainage, Bäder, Güsse, Bewegungsbäder, Inhalationen und die Anleitung Angehöriger.

6.1.6. Ergotherapie

Der Mitarbeiter verfügt über eine staatliche Anerkennung als Ergotherapeut sowie über spezielle Kenntnisse im ADL- / IADL-Training, die Behandlung von Sturz- und Amputationspatienten, verfügt über Erfahrungen / spezifische Qualifikationen in der neurophysiologischen Behandlung inklusive der Behandlung von Kau- und Schluckstörungen.

Arbeitsfelder sind die funktionelle Verbesserung mittels konstruktiver Tätigkeiten, Training der Aktivitäten des täglichen Lebens, Tonusregulierung und Anbahnung physiologischer Bewegungsmuster, Grunddiagnostik neuropsychologischer Störungen, Training mnestischer Funktionen, Gleichgewichtsschulung, facio-orale Therapie, Wahrnehmungs- und Orientierungstraining, Schulung von Konzentration, Aufmerksamkeit und Merkfähigkeit, Hausbesuche (mobile Ergotherapie), ADL-Training, Umtrainieren der Händigkeit, Hilfsmittelversorgung (ADL-Bereich) und Training, Wohnungsadaptation, Prothesentraining, psycho-soziale Stabilisierung, Angehörigenberatung und -einweisung.

6.1.7. Logopädie

Der staatlich anerkannte Logopäde verfügt über spezielle Kenntnisse in Diagnostik und Therapie von Sprach- und Sprechstörungen sowie Kau- und Schluckstörungen.

Diagnostik und Therapie erworbener Sprech-, Sprach- und Stimmstörungen wie Dysarthrophonie, Aphasie, Dysphonie, Sprech-, Sprach- und Stimmapraxie, Behandlung von Kau- und Schluckstör-ungen, Atemtherapie, Einzel- und Gruppenbehandlung, Angehörigenberatung, Teamberatung und Vermittlung von ambulanter Weiterbetreuung.

6.1.8. Ernährungsberatung

Der Diätassistent oder Ökotrophologe verfügt über Kenntnisse, die sich aus alterungsbedingten Ver-änderungen des Organismus und/oder häufigen Erkrankungen im Alter ableiten.

Schulung von Patienten und Angehörigen in Ernährungsfragen, insbesondere bei Erkrankungen, die ein spezielles Ernährungsverhalten erfordern, Beratung im Sinne der Prävention, Beratung bei Gabe von Sonderkost.

6.1.9. Seelsorge

Zu den Tätigkeiten der Seelsorge zählen Gespräche zur Krankheitsverarbeitung und Sinnfindung, Verlustverarbeitung, Angehörigenberatung, Gespräche mit Mitarbeitern, Andachten und Gottesdienste. Ein weiterer Aspekt ist die Betreuung und Begleitung in der letzten Lebensphase.

6.1.10. Ärztlicher Konsiliardienst

Regelmäßige Inanspruchnahme ärztlicher Konsiliaruntersuchungen (z.B. Chirurgie, HNO, Urologie, Augenheilkunde, Gynäkologie, Neurologie), da geriatrische Patienten fast immer interdisziplinäre medizinische Probleme aufweisen.

Das geriatrische Konsil steht anderen Fachabteilungen (einrichtungsübergreifend) zur Verfügung.

6.1.11. Orthopädietechnik und Hilfsmittelversorgung

Die Zusammenarbeit zwischen Sanitätshäusern und Orthopädietechnikern ist für eine umfassende und angemessene Versorgung geriatrischer Patienten unabdingbar. Neben der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln bedarf es in vielen Fällen einer individuellen Hilfsmittel- und/oder Prothesenversorgung. Hierzu zählen die vielerorts angebotenen Spezialsprechstunden wie z.B. die Prothesensprechstunde.

6.2. Medizinisch-therapeutisches Konzept und geriatrisches Assessment

Neben der medizinischen Betreuung geriatrischer Patienten, die sich wie beschrieben durch ein höheres Lebensalter, komplizierende Begleiterkrankungen im Sinne von Multimorbidität, hohes Risiko interkurrenter Erkrankungen und Komplikationen sowie häufig auftretende psychische und kognitive Störungen auszeichnen, erfolgt in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit des Behandlungsteams eine patientenzentrierte Diagnostik und Therapie auf der Basis des geriatrischen Assessments. Das Assessment (to assess = bewerten des Funktionszustands) beinhaltet die umfassende Beurteilung des Patienten hinsichtlich seiner Krankheitsgeschichte, seines körperlichen, geistigen und seelischen Gesundheitszustands, seines funktionellen Zustands und Mobilitätsgrades sowie seiner erhaltenen oder möglichen Fähigkeiten zur Bewältigung des täglichen Lebens unter Berücksichtigung familiärer Res-sourcen sowie der Wohn- und Lebenssituation und -perspektive.

Geriatrisches Assessment (einschl. Screening) umfasst:
• Sozialassessment
• Selbsthilfefähigkeit
• Ernährung
• Mobilität, Muskelkraft und Gleichgewicht
• Kognition
• Stimmungslage
• Bedarfsorientiert weitere Verfahren zur Diagnostik von z.B.
  • Schmerz
  • Dysphasie und Aphasie
  • Kau- und Schluckstörung
  • Kontinenz
  • Funktionsstörungen, z.B. bei neurodegenerativen Erkrankungen.

Mit der Aufnahme des Patienten in einer Akutgeriatrie oder Rehabilitationsabteilung setzt diese ganzheitliche, modular aufgebaute Befunderhebung ein. An ihr sind ärztliche, pflegerische, psycho-soziale und therapeutische Berufsgruppen beteiligt. Auf Basis der Ergebnisse des Assessments wird ein individueller Behandlungsplan mit Formulierung eines Behandlungsziels erstellt. Der prämorbide Status sowie explizite Wünsche des Patienten, ggf. auch seiner Angehörigen finden hierbei - im Rahmen individueller Möglichkeiten des Patienten - Berücksichtigung. Aus dem Behandlungsziel leiten sich die Teilziele für die einzelnen Professionen des geriatrischen Teams ab.

Neben der Befunderhebung mittels Anamnese und Untersuchung bietet das Assessment mittels standardisierter Testverfahren Erkenntnisse, mit denen neben der Ausgangssituation zu Beginn der Be-handlung auch Veränderungen im Rahmen von Verlaufskontrollen während der Behandlung erfasst werden können. Damit kann zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Behandlung überprüft werden, ob und in welchem Umfang Rehabilitationspotentiale vorhanden ist, ob sich Ziele ändern, wo verborgenene Ressourcen des Patienten liegen und wie diese entwickelt und genutzt werden können. Das geriatrische Assessment ermöglicht zudem die gezielte Überleitung in die ambulante Weiterversorgung.

6.3. Medizinisch-apparative Ausstattung der Abteilungen / Kliniken

In den geriatrischen Kliniken erfolgt die medizinische Diagnostik gemäß der WHO-Deklaration . Hierzu sind die Einrichtungen und Träger der Einrichtung mit erforderlichen apparativen Verfahren ausgestattet und können eine zeitnahe Versorgung sicherstellen.

6.4. Qualitätssicherung in der Geriatrie

Die Mitglieder der LAG Geriatrie Niedersachsen orientieren sich an den Qualitätsanforderungen und Empfehlungen der BAG KGE . Diese umfassen im Einzelnen:

• Audit von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität vor Aufnahme der Einrichtung in die BAG
• LAG Geriatrie-internes Benchmarking
• Externes Benchmarking (Gemidas-Pro)
• Patientenbefragung (CONSORT)
• Institut für Qualitätssicherung in der Geriatrie der Universität Erlangen/Nürnberg in Zusammenarbeit mit der BAG und dem MDK Bayern
• Qualitätssiegel Geriatrie (EQ-ZERT)
• Qualitätszirkelarbeit
• Interne und externe Fortbildung

Die Besonderheit geriatrischer Patienten erfordert besondere Strukturen:

• Erhöhter Flächenbedarf
• Besondere räumliche Ausstattung der Patientenbereiche
• Geriatrisches Team mit umfassender Qualifikation und angemessenem Personalschlüssel (Mindestanforderungen gemäß Qualitätssiegel Geriatrie)

6.5. Aus-, Fort- und Weiterbildung, Etablierung in Forschung und Lehre

Geriatrie wird im Rahmen der Ausbildung von Medizinstudenten in Niedersachsen nicht angemessen wahrgenommen. Im Querschnittsfach Q7 ist in Hannover (Medizinische Hochschule) derzeit nur ein klinisch tätiger Geriater in den Lehrbetrieb eingebunden. An der Universität Göttingen findet keine Einbindung klinisch tätiger Geriater statt.

Die praktische Ausbildung von Medizinstudenten im Rahmen von Propädeutik und Praktischem Jahr nehmen einzelne Geriatrische Kliniken wahr, deren Einrichtung eine Anerkennung als Akademisches Lehrkrankenhaus erworben hat, ferner durch einzelne Aktivitäten in Wissenschaft und Lehre an den niedersächsischen Hochschulen.

In Ermangelung universitärer geriatrischer Strukturen nehmen die anerkannten Geriatrien in Niedersachsen als geriatrische Komptenzzentren die Verpflichtung zur ärztlichen Fort- und Weiterbildung wahr und bieten interne und externe Fortbildungsmaßnahmen der Geriatrie mit interdisziplinärem Ansatz an. Darüber hinaus nehmen einzelne Geriater Lehraufträge in der gerontologischen Ausbildung an verschiedenen Universitäten und Fachhochschulen innerhalb und außerhalb Niedersachsens wahr.

Die zertifizierte Fortbildungsreihe "Ambulante Geriatrische Versorgung" für niedergelassene Allgemeinmediziner und Hausärzte, gemeinsam erarbeitet von Geriatern (Dr. med. M. Stolz, Bad Salzdetfurth) und dem Hausärzte-Verband, wurde als Weiterbildungscurriculum erfolgreich durchgeführt und wird an mehreren Standorten angeboten werden.

Bundesweit wird derzeit für das gesamte geriatrische Team als interdisziplinäre Fortbildung mit Anerkennung durch die Fach- oder Trägergesellschaften der Geriatrie das zertifizierte Curriculum Geriatrie der BAG ("Zercur Geriatrie®" ) angeboten. Dieser Fortbildungsgang wird in Nieder-sachsen einrichtungsübergreifend durchgeführt.

Geriatrie erfordert eine sektorenübergreifende Versorgung und Behandlung geriatrischer Patienten. Im Folgenden werden die Elemente aus Sicht klinisch tätiger Geriater dargestellt.

7.1. Ambulanter Sektor

7.1.1. Haus- und Fachärztliche Versorgung

Dem Hausarzt kommt von der Regelversorgung über die ambulante Akutintervention, ggf. mit dem Moment der Einweisung bis zur ambulanten Nachsorge eine Pilotfunktion zu. Der Hausarzt ist daher wichtigster Kooperationspartner der geriatrischen Klinik.

Die gegenseitige Fortbildung zur Optimierung der Behandlung geriatrischer Patienten hat für die Geriatrischen Zentren von daher einen besonders hohen Stellenwert. Vielerorts hat dies den erwünschten Effekt, dass bei Erfordernis einer stationären Krankenhausbehandlung die gezielte Zuweisung des geriatrischen Patienten in die Geriatrische Klinik erfolgt und so eine unnötige Einweisung in eine organbezogene Abteilung vermieden wird.

7.1.2. Ambulante pflegerische Versorgung und Tages- / Nachtpflege

Landesweit bieten ambulante Pflegedienste und Sozialstationen eine pflegerische und /oder hauswirt-schaftliche Betreuung an. Neben der Betreuung im Wohnumfeld des Patienten gibt es manchenorts Angebote einer stundenweisen Betreuung in einer Einrichtung im Sinne der Tages- oder Nachtpflege, teils speziell ausgerichtet z.B. für Demenzerkrankte.

Mit der 1995 eingeführten Pflegeversicherung wurde die Möglichkeit für pflegende Angehörige geschaffen, zwischen Sachleistungen und finanziellen Zuwendungen wählen zu können. Ca. 85% aller Pflegeleistungen in Deutschland finden ambulant statt. Mehrheitlich haben sich Angehörige dazu entschlossen, auf professionelle Hilfe zu verzichten und vor allem die Pflege selbst zu übernehmen. Dies erfordert neben der Beratung von Angehörigen Angebote zur Schulung in pflege-therapeutischen Handlings, um so Sicherheit im Umgang mit dem Betroffenen gewinnen. Dies hat positive Auswirkungen auf Pflegeerleichterung, dauerhafte Erhaltung (wieder)erlernter Funktionen und Minderung der Gefahr von Komplikationen (z.B. Sturzgefährdung in Transfersituationen, Kontrakturentstehung) im häuslichen Umfeld.

7.1.3. Kurzzeit- und Verhinderungspflege

Kurzeit- und Verhinderungspflegen stehen in Niedersachsen flächendeckend zur Verfügung. Eine zeitlich befristete Betreuung in diesen Einrichtungen stellt für die Betroffenen keinen Ersatz für eine ggf. stationäre geriatrische Behandlung dar. Die Betreuung in den genannten Einrichtungen dient vielmehr zur Entlastung der pflegenden Angehörigen.

7.1.4. Qualitätszirkel "Geriatrie"

Verschiedene Kooperationsmodelle zur altersmedizinischen Versorgung in Niedersachsen wurden etabliert, die je nach Standortbesonderheit, auf Grund historisch gewachsener Kooperationen oder in Folge infrastruktureller Merkmale unterschiedlich stark gewichtet sind. Die ärztlichen Qualitätszirkel unter Leitung qualifizierter Moderatoren führen Fortbildungen zu Themen der Altersmedizin, Fallbe-sprechungen und einen Erfahrungsaustausch durch. Die Qualitätszirkel sind in den regionalen KV-Mitteilungen und/oder dem Niedersächsischen Ärzteblatt angezeigt und für alle interessierten Ärzte des ambulanten wie stationären Sektors offen. Gerade diese Interdisziplinarität ist erwünscht, da sie dem ganzheitlichen institutionsübergreifenden Versorgungsgedanken der Geriatrie entspricht.

7.1.5. Mobile geriatrische Rehabilitation

In Niedersachsen existieren innerhalb der geriatrischen Einrichtungen einzelne standortspezifische Konzeptionen, die verschiedene Modelle und Abstufungen des therapeutischen Angebots beinhalten. Entsprechende Angebote müssen von Ärzten mit geriatrischer Kompetenz geleitet werden und sind daher an den geriatrischen Einrichtungen anzusiedeln. Einzelheiten zu den Standorten um dem Behandlungsangebot finden sich im Anhang.

Bislang wurde die mobile geriatrische Rehabilitation noch nicht umgesetzt. Es findet z. Z. ein Dialog mit den Kostenträgern statt, um eine ambulante, rehabilitativ ausgerichtete Versorgung im ambulanten Sektor unter Leitung eines Geriaters in Kooperation mit den Hausärzten zu etablieren. Einzelheiten siehe unter 7.1.6.

Ausdrücklich abzulehnen ist die von einzelnen Politikern und Kostenträgervertretern favorisierte regelhafte Rehabilitationsbehandlung von Pflegeheimbewohnern in den Pflegeheimen. Pflegeheim-bewohner haben,ebenso wie nicht im Heim lebende Pflegebedürftige Anspruch auf individuelle Abwägung der angemessenen Behandlung und des geeigneten Behandlungsortes.

7.1.6. Strukturierte ambulante geriatrische Versorgung

Derzeit wird in Gesprächen von Vertretern der LAG Geriatrie mit den Kostenträgern ermittelt, wie eine über Sektorengrenzen hinweg konzipierte geriatrische Versorgung in kooperativer Zusammenar-beit von stationären und ambulanten Anbietern realisiert werden kann. Es sollten hierbei die in den Konzepten zur ambulanten und mobilen geriatrischen Rehabilitation bereits in Konsensveröffentlichungen vorliegenden Inhalte Berücksichtigung finden. Zudem ist der Hausarzt als gleichberechtigter Partner zu gewinnen. Es bleibt in diesem Zusammenhang abzuwarten, welche Ergebnisse z. B. das Modellprojekt in Schleswig-Holstein liefern wird.

7.1.7. Ambulante Hospizarbeit

Auf die Hospizarbeit wird in Kapitel 9.3. detailliert eingegangen.

7.2. Stationärer Sektor

Im Unterschied zu organpathologisch spezialisierten medizinischen Disziplinen sind in der Geriatrie akute und rehabilitative Behandlung eng verflochten. (Früh-)Rehabilitative Elemente sind oft vom ersten Tag der Akutbehandlung an erforderlich; akutstationäre Interventionen während einer geriatrisch-rehabilitativen Behandlung häufig notwendig. Aus diesen Gründen wurden geriatrische Kliniken/Abteilungen in Niedersachsen als gemischte Einrichtungen mit akutgeriatrischem und geriatrisch-rehabilitativem Bettenanteil als Geriatrie-Zentren, konzipiert und realisiert. Über die Versorgungsstufen an den einzelnen Standorten informiert die Tabelle in Kapitel 1.

In Anbetracht der in weiten Teilen des Landes eher ländlichen Struktur sollten um die Geriatrie-Zentren akutgeriatrische Abteilungen angesiedelt sein, die die Vorort-Versorgung akutmedizinisch sicherstellen und mit den Geriatrie-Zentren im Sinne von Portal-Abteilungen /-Kliniken eng kooperieren. Zudem können die Einrichtungen Synergien bei der Weiterbildung nutzen.

7.2.1. Akut-Geriatrie inklusive geriatrischer Frührehabilitation und Tagesklinik gemäß § 39 SBG V

In Niedersachsen findet geriatrische Krankenhausbehandlung nach §109 SGB V in ausgewiesenen geriatrischen Kliniken statt. Eine Übersicht über jene Einrichtungen, die diese Leistungen erbringen findet sich auf in Tabelle 1. Im Krankenhausbereich sind in Niedersachsen z. Z. keine tagesklinischen Angebote gemäß §39 SGB V etabliert.

7.2.2. Indikationen zur Krankenhausbehandlung in der Akutgeriatrie

Die Indikation zur Behandlung speziell in der Geriatrie ergibt sich aus der Definition des geriatrischen Patienten (siehe Kapitel 5.2.). Ausnahmen hiervon sollte es nur geben, falls der Patient erkennbar von der Behandlung in einer anderen Fachdisziplin mehr profitiert bzw. eine spezialisierte geriatrische Behandlung nicht angeboten werden kann. Bezüglich des Erfordernisses zur Kranken-hausbehandlung ist auf die häufig gefährdete soziale Einbindung geriatrischer Patienten speziell zu achten. Jede stationäre Aufnahme muss den Kriterien des G-AEP (German Appropriationess Evaluation Protocol) genügen. Bei geriatrischen Patienten entspricht die Aufnahmediagnose häufig nicht der Hauptdiagnose zum Entlassungszeitpunkt. Dies ist auf die Besonderheit der Krankheitspräsentation im hohen Alter zurück zu führen.

7.2.3. Besonderheiten der akutgeriatrischen Behandlung inklusive geriatrisch frührehabilitativer Komplexbehandlung

Die Zuweisung von Patienten in geriatrische Akutabteilungen/-kliniken erfolgt wie bei allen anderen Fachdisziplinen vorrangig direkt durch niedergelassene Ärzte oder unmittelbar als Notfall, bei notfallmäßiger Krankenhauserfordernis auch aus dem Bereich der geriatrischen Rehabilitation. Je nach lokaler Organisation ist in den Kliniken eine für alle Fachdisziplinen regelhafte Erstversorgung von Notfällen in Notfallaufnahmen vorgesehen. Darüber hinaus kann bei entsprechender Indikation eine hausinterne Übernahme aus anderen Fachdisziplinen erfolgen (interne Verlegung). Als Spezialfall können Patienten aus anderen Krankenhäusern zur geriatrischen Weiterbehandlung bzw. geriatri-schen Frührehabilitation übernommen werden (Sekundärverlegung), sofern zum Zeitpunkt der Ver-legung Krankenhausbedürftigkeit vorliegt.

Die akutstationäre Behandlung in der Geriatrie wird bei Erfordernis Maßnahmen der geriatrischen Frührehabilitation umfassen, diese lassen sich mit der geriatrisch frührehabilitativen Komplexpauschale entsprechend abbilden. Frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung integriert akutmedizinische und rehabilitative Therapieprinzipien als Krankenhausbehandlung gemäß §39 SGB V und setzt Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit voraus.

Die geriatrisch-frührehabilitative Behandlung erfolgt durch ein interdisziplinäres Team (siehe Kapitel 6.1.) unter fachärztlicher Leitung eines klinischen Geriaters und beinhaltet bei Beginn ein standardisiertes geriatrisches Assessment der Bereiche Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion und soziale Situation. Teile des Assessments werden gemäß den Erfordernissen im Prozedurenkatalog im Verlauf und vor Entlassung wiederholt.

Wie in vielen anderen Fachdisziplinen auch, wird in der Geriatrie zwischen Akutbehandlung inklusive Frührehabilitation und Anschluss- bzw. weiterführender Rehabilitation unterschieden. Im Niedersächsischen Modell sollten beide Versorgungsformen in einer räumlichen Einheit angeboten und durch in- wie externe Fortbildungsangebote ergänzt werden.

Die inhaltliche Abgrenzung zwischen akutmedizinischer und rehabilitativer Behandlung ist ausführlich in den "Niedersächsischen Abgrenzungskriterien" beschrieben (siehe Abschnitt 7.2.4.). Hier wurde in enger Abstimmung zwischen der LAG Geriatrie Niedersachsen, den Kostenträgern und dem MDK Niedersachsen aus geriatrisch-rehabilitationsmedizinischer Sicht festgelegt, welche Merkmale zugrunde zu legen sind, um einen Patienten als geriatrisch rehabilitationsfähig einzustufen.

7.2.4. Abgrenzungskriterien Akutgeriatrie/geriatrische Rehabilitation

In Niedersachsen gelten gemäß niedersächsischem Versorgungsvertrag zur Geriatrischen Rehabilitation, zuletzt aktualisiert 2002, folgende Abgrenzungskriterien, um die geriatrische Rehabilitations-fähigkeit in Unterscheidung zur Behandlungspflichtigkeit in der Akutgeriatrie zu beschreiben:

• Vitale und vegetative Parameter sind stabil (RR, Herz-Kreislauf, Atmung, Temperatur),
• Die klinische Diagnostik ist weitgehend abgeschlossen (auch bezüglich Antrieb, Depression, Demenz),
• Die medizinische und medikamentöse Therapie ist weitgehend festgelegt,
• Es besteht keine Beaufsichtigungspflicht wegen Verwirrtheit, Gefährdung, Weglauftendenz,
• Die aktive Teilnahme an der Rehabilitation ist durch Begleiterkrankungen und Komplikationen nicht beeinträchtigt,
• Begleiterkrankungen und Komplikationen können vom Personal der Rehabilitationsabteilung behandelt werden,
• Mehrmals täglich sind aktive Rehabilitationsmaßnahmen (sitzend, mindestens 15 Minuten) bei Kreislaufstabilität und allgemeiner Belastbarkeit möglich.

Für die Entscheidung über die geriatrische Rehabilitationsfähigkeit in Bezug auf eine Abgrenzung zur akutstationären Krankenhausbehandlung ist das klinische Gesamtbild des Patienten maßgeblich, wobei grundsätzlich alle o. g. Kriterien im Hinblick auf die Feststellung der geriatrischen Rehabilitationsfähigkeit erfüllt sein müssen.

7.2.5. Geriatrische Rehabilitation mit angeschlossener Tagesklinik / AGR gemäß § 40 SGB V

In der Geriatrischen Rehabilitation werden geriatrische Patienten (siehe Abschnitt 5.2.) mit anhaltender Funktions- oder Teilhabestörung nach akuter Erkrankung, bei protrahierter Immobilität nach Operationen, Eingriffen oder Intensivbehandlung oder bei drohender bzw. eingetretener Funktions- oder Teilhabestörung bei chronischen Erkrankungen, aber auch zur Verhinderung einer Zunahme an Pflegebedürftigkeit behandelt. Ziel ist es, jedem Betroffenen eine möglichst große Eigenständigkeit zurück zu geben und die Rückkehr in die eigene bzw. eine zukünftig geeignete Wohnumgebung zu ermöglichen.

Im niedersächsischen Versorgungsvertrag zur Geriatrischen Rehabilitation wird der für eine geriatrische Rehabilitationsmaßnahme in Frage kommende Patient wie folgt charakterisiert:

• Höheres Lebensalter (in der Regel über 70 Jahre) und
• manifeste Fähigkeitsstörungen und/oder
• drohende bzw. manifeste Beeinträchtigungen.

Das Behandlungsspektrum ist somit breiter als in der organbezogenen Rehabilitation. Es umfasst die Integration von akuten Problemen ebenso wie altersbedingte Veränderungen mit besonderem Augenmerk auf die oft begrenzten Ressourcen gleichaltriger Lebenspartner. Krankenhaustypische Untersuchungen und medizinische Maßnahmen sind häufiger und gravierender als in der organbe-zogenen Rehabilitation. Eine Beliebigkeit der Behandlungseinrichtung ist daher bei geriatrischen Patienten nicht sachgerecht. Die geriatrische Rehabilitationsmaßnahme ist zur Behandlung des in Frage kommenden Patienten geeignet, wenn eine andere Krankenbehandlung (gem. § 27 SGB V) oder eine indikationsspezifische Rehabilitationsmaßnahme zur Behebung/Minderung der komplexen Fähigkeitsstörungen, Teilhabestörungen und/oder Beeinträchtigungen nicht ausreichend ist.

Die geriatrische medizinische Rehabilitation dient
• der Vermeidung und/oder Abkürzung von Krankenhausbehandlung sowie
• der Vermeidung und/oder Minderung von Pflegebedürftigkeit
mit dem Ziel der Erhaltung bzw. Wiedergewinnung weitgehender Selbstständigkeit.

Dabei hat die ambulante Behandlung (Tagesklinik, AGR ~ Ambulante geriatrische Rehabilitation, MGR ~ Mobile geriatrische Rehabilitation) Vorrang vor stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen.

Geriatrische Tageskliniken bieten in der vollstationären geriatrischen Rehabilitation ein vergleichbares Therapiespektrum für den Patienten an. Voraussetzung ist die Fähigkeit des Patienten, sich außerhalb der Behandlungszeit in der Tagesklinik selbständig bzw. mit externen Hilfen zu versorgen. Er muss darüber hinaus in der Lage sein, das Transportmittel zur Tagesklinik selbstständig oder mit Begleitung zu erreichen und über ausreichende Stabilität für den Transport von und zur Tagesklinik verfügen. Der besondere Vorteil von Tageskliniken besteht in der Möglichkeit, die (Wieder)-Erlangung häuslicher Selbstständigkeit kontinuierlich zu begleiten und auf aktuell entstehende Probleme zeitnah zu reagieren. Für bestimmte Patientengruppen kann mit diesem Angebot auf vollstationäre Behandlung ganz verzichtet werden, insbesondere für den Bereich der (präventiven) Antragsrehabilitation direkt aus der häuslichen Umgebung liegt hier ein besonderer Vorteil.

Einrichtungen zur AGR/MGR sind an den geriatrischen Einrichtungen in Niedersachsen bislang nicht existent. Über eine Etablierung an den Geriatrie-Zentren sollte diskutiert und gemeinsam mit den Kostenträgern ein Rahmenvertrag ausgehandelt werden, der es ermöglicht, Standortspezifika zu berücksichtigen.

Die geriatrische Rehabilitation setzt als Antragsleistung der Krankenversicherung ein Antrags- und Genehmigungsverfahren voraus. Das Antragsverfahren und die Antragsformulare zur Kostenübernahme einer geriatrischen Rehabilitation wurden zwischen den niedersächsischen Landesverbänden der Krankenkassen, der LAG Geriatrie Niedersachsen sowie dem MDK Niedersachsen basierend auf den ICF-Grundlagen konsensiert bei bewusster Abweichung von bundesweiten Empfehlungen. Alle Beteiligten sehen hierin eine deutliche Qualitätsverbesserung gegenüber den bundesweiten Empfehlungen. Der Antrag wird durch Klinikärzte bzw. durch niedergelassene Vertragsärzte, die über die notwendige Fachkunde in den Richtlinien zur Verordnung von Rehabilitationsleistungen verfügen, bei entsprechender Rehabilitationsbedürftigkeit gestellt. Eine Genehmigung der Rehabilitationsmaßnahme kann seit dem 01.04.2007 nur bei nachweislich fehlender Rehabilitationsfähigkeit oder dem Fehlen der versicherungsrechtlichen Grundlagen verweigert werden, so das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG).

Die Rehablitationsdauer bei geriatrischen Patienten ist individuell und wird häufig von der "Regelverweildauer" von 3 Wochen abweichen.

7.2.6. Haupt-Krankheitsgruppen und Syndrome in der geriatrischen Rehabilitation

Der niedersächsische Versorgungsvertrag zur Geriatrischen Rehabilitation besagt, dass Leistungen zur geriatrischen Rehabilitation bei Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und/oder Beeinträchtigungen als Folge von folgenden Krankheitsbildern erbracht wird:

• Erkrankungen des Zentralnervensystems,
• Frakturen und Zustände nach Gelenktraumen bzw. -operationen,
• Zustand nach Amputationen der unteren Extremitäten,
• Kardio-pulmonale Erkrankungen,
• Stoffwechselerkrankungen mit Folgekrankheiten/Spätschäden,
• Tumorerkrankungen (die besonderen Regelungen bei der Zuständigkeitsabgrenzung zwischen der Renten- und Krankenversicherung sind zu berücksichtigen),
• Schwere degenerative Gelenkerkrankungen,
• Chronisch entzündliche Erkrankungen,
• Osteoporose,
• Bei verzögerter Rekonvaleszenz nach operativen Eingriffen und schweren Erkrankungen mit manifesten, aber reversiblen Fähigkeitsstörungen, die die bisherige selbstständige oder weitgehend selbstständige Lebensführung des Patienten akut bedrohen.

7.2.7. Durchführung der geriatrischen Rehabilitation

Im Ergänzung zum ICD, d. h. einem diagnosenorientierten Behandlungsansatz der klassischen Akutbehandlung geht der therapeutische Ansatz einer umfassenden geriatrischen Rehabilitationsbehandlung über die limitierte "Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme" (ICD) hinaus. Geriatrische Rehabilitationsbehandlung basiert auf dem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelten ICF-Modell (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit), mit besonderer Betonung von Funktion und Teilhabe. Die besondere Vulnerabilität Älterer und Hochbetagter sowie die geriatrietypische Multimorbidität erfordern hierbei eine stärkere Einbindung des ICD in die ICF - Behandlungsprinzipien funktionaler Gesundheit und Wiedererlangung der Möglichkeiten zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben.

Bei der Behandlungs-Zieldefinition nach ICF sind - ggf. abweichend von der Norm - Fähigkeiten und Teilhabe des Betroffenen vor akuter Erkrankung und interne wie externe Kontextfaktoren zu berücksichtigen. Bereits bestehender Pflegebedarf bzw. vorbestehende deutliche Teilhabeeinschränkung darf hierbei nicht als Ablehnungsgrund gezielter Rehabilitationsmaßnahmen gesehen werden, vielmehr ist dies typischer Ausdruck geriatrischer Multimorbidität. Die Rehabilitations-prognose muss die Fähigkeiten und Ressourcen des Patienten vor akuter Erkrankung berücksichtigen, darüber hinaus den aktuellen körperlichen, funktionellen und psychischen Status. Eine qualifizierte Prognosestellung ist nur mit Fachkompetenz und spezifischer Erfahrung sowie im Regelfall nach persönlicher Untersuchung des Patienten bzw. direkter Rücksprache mit dem/den Behandler/n möglich.

Laut Niedersächsischem Versorgungsvertrag zur Geriatrischen Rehabilitation gelten als grundlegende Aufnahmekriterien:
• Rehabilitationsfähigkeit,
• Rehabilitationsbedürftigkeit,
• Rehabilitationswilligkeit.

Für die Aufnahme oder Übernahme von Patienten in die geriatrische Rehabilitation sind bedeutsam:
• Abgeschlossene akutmedizinische Diagnostik,
• Vorangegangene weitestgehende Festlegung der medikamentösen Therapie,
• Stabilität der vitalen/vegetativen Parameter,
• Keine Notwendigkeit einer ständigen Beaufsichtigung (therapieverhindernde schwere Demenz, Psychose u. ä.),
• Behandlung von gelegentlich auftretenden Komplikationen durch besonders fachlich qualifiziertes ärztliches und nichtärztliches Personal.

Eine überwiegende oder vollständige Übernahme der Körperpflege, Hilfe bei der Nahrungsaufnahme, Versorgung bei unkontrollierter Blasen- oder Darmentleerung sowie Veränderungen der Körperlagerung in 2 bis 4-stündigem Abstand stehen einer geriatrischen Rehabilitationsmaßnahme nicht entgegen.

Behandlungsziele und Therapiepläne der geriatrischen Rehabilitation basieren auf dem Ergebnis des geriatrischen Assessments, auf aktuellen und relevanten früheren Erkrankungen des Patienten sowie den Befunden rehabilitationsbegleitender Diagnostik. Der Wunsch des Patienten, ggf. auch seiner Angehörigen ist besonders zu berücksichtigen. Die funktions- und/oder teilhabeorientierte Behandlung erfolgt interdisziplinär patientenzentriert durch das gesamte geriatrische Team (siehe Kapitel 6.1.) unter Berücksichtigung aller aktuellen Patienten- und Behandlungsressourcen.

Von besonderer Wichtigkeit ist das kontinuierliche fallbegleitende Überleitungs- und Entlassungsmanagement, welches auch die zeitgerechte angemessene Verordnung von Hilfsmitteln und - in Absprache mit den weiterbehandelnden Ärzten - Empfehlungen zur ambulanten therapeutischen Versorgung mit Heilmitteln umfasst. Die Aufgabe der Kostenträger ist es, die zum Funktionsausgleich bzw. zur Teilhabe erforderlichen Hilfsmittel zeitnah unter Berücksichtigung der Entlassungsplanung zur Verfügung zu stellen.

Am Entlassungstag sollte bei geplanter Entlassung ein ausführlicher ärztlicher Befundbericht zur Sicherstellung der ambulanten Weiterbehandlung zur Verfügung stehen. Spezielle fachliche Überleitungen (Pflege, Therapeuten) sind gesondert zu erstellen.

7.2.8. Ziele der geriatrischen Rehabilitation

Rehabilitations- und Therapieziele der geriatrischen Einrichtungen in Niedersachsen sind im Besonderen:
• Bei geriatrischen Patienten nach akuter Erkrankung, länger dauernder Immobilität, nach Operationen oder Intensivaufenthalten bzw. bei drohender oder drohend steigender Pflegebedürftigkeit die bestmögliche Selbständigkeit bei guter Lebensqualität wieder zu erlangen oder zu erhalten.
• Dies bezieht sich sowohl auf die körperliche wie psychische Stabilisierung, die Funktionsverbesserung als auch auf eine bestmögliche Teilnahme am gesellschaftlichen Leben. Die Behandlung sollte stationär durchgeführt werden, solange die besonderen Angebote des Krankenhauses (bzw. der Rehabilitationseinrichtung) erforderlich sind, daran kann sich nach örtlicher Gegebenheit und Erfordernis eine teilstationäre oder ambulante Rehabilitationsmaßnahme oder eine ambulante hausärztliche Behandlung mit der Verordnung von Einzeltherapien anschließen.
• Als zukünftiger Wohnort nach geriatrischer Rehabilitation wird vorrangig der bisherige Wohnort, alternativ eine andere Wohnform mit ambulanten Angeboten angestrebt. Nur in besonders indizierten Fällen ist eine voll- oder teilstationäre pflegerische Versorgung zu veranlassen bzw. auf Wunsch des Patienten einzuleiten.

7.3. Integrierte Versorgung in der Altersmedizin

An einzelnen Standorten sind erste Verträge zur Integrierten Versorgung abgeschlossen, diese betreffen entweder alle Patienten einer Krankenkasse unabhängig vom Behandlungsgrund oder alle Patienten mit einer speziellen Diagnose bzw. Diagnosegruppe (z. B. periphere Arterielle Verschlusskrankheit).

Muster bzw. Entwürfe für einen Vertrag zur Integrierten Versorgung im Sinne einer landesweiten Rahmenempfehlung, eines Realisierungskorridors (strukturelle Pflichtelemente) bzw. eines der häufigen Krankheitsbilder oder Syndrome im Alter sind derzeit noch nicht Gegenstand konkreter Ver-handlungen, wären aber durchaus denkbar, da die Versorgung so sektorenübergreifend auf gleichem Niveau landesweit den Versicherten angeboten und die Kosten in Anbetracht der Demografie sogar prospektiv kalkulierbar wären. Beispiel für derartige Syndrome wären z. B. der Sturzpatient oder der Ältere Mensch mit Demenz. Der im GKV-WSG 2007 enthaltene Aspekt der kassenartübergreifenden Verträge zur Integrierten Versorgung eröffnet für die Geriatrie bzw. alle in die Versorgung Älterer eingebundenen Institutionen neue Wege.

Wie aus der demografischen Entwicklung unserer Bevölkerung zu schließen ist, muss von einer dramatischen Zunahme der Zahl pflegebedürftiger bzw. -abhängiger Menschen in Niedersachsen in den kommenden Jahren ausgegangen werden. Bundesweit gehen die Überlegungen bis hin zu einer Verdoppelung während der kommenden 3 bis 4 Jahrzehnte. Wenn auch die Entwicklung nicht in exakten Zahlen vorhersagbar ist, so scheint der Trend jedoch unumstritten. Gesundheitsförderung und Prävention im Alter sind geeignet, das Risiko schwerer Erkrankungen mit konsekutiver Pflegebedürftigkeit zumindest zum Teil zu vermeiden bzw. hinauszuzögern. Große gerontologische Studien belegen, dass die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit durch gesundheitsfördernde Maß-nahmen im Alter möglich ist. Geeignete Programme können das Risiko einer Pflegebedürftigkeit um über 20 %, das Risiko einer nicht gewünschten, aufgrund intensiven Pflegebedarfs jedoch unabänderlichen stationären Pflege um über 30 % reduzieren. Dies scheint nicht allein unter Aspekten der Lebensqualität und Selbstbestimmung im Alter, sondern auch unter Kostengesichtspunkten bedeutsam.

Geriatrische Prävention als Modell einer interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Fachpersonen in der Gesundheitsberatung auf Anbieter- und Kassenseite findet ihren Ausdruck in der Zusammenarbeit in Qualitätszirkeln mit altersmedizinisch relevanten gemeinsamen Fortbildungen, Fallbesprechungen oder präventiven Hausbesuchen. Ein wissenschaftlich begleitetes und ausgezeichnetes Modellprojekt unter dem Motto "Präventionsprogramm für Senioren" konnte im Anschluss an Trainerseminare auch in Niedersachsen etabliert werden.

Ziel einer geriatrischen Behandlung ist somit in erster Linie die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit und Erhalt von möglichst viel Selbstständigkeit im höheren und hohen Lebensalter. Ein Umzug in ein Pflegeheim sollte verhindert oder zumindest hinausgezögert werden. Ist dies das Ziel und ist dieses Ziel in der Zusammenschau der Krankheitsgeschichte und der erhobenen Befunde zur Beschreibung der Funktionen auf Organebene und der Fähigkeitsstörungen (geriatrisches Assessment) des einzelnen Patienten realistisch, besteht immer eine Indikation zu einer geriatrischen Behandlung, gegebenenfalls als Prävention (ambulant oder stationär). Dies erfordert in der Regel einen Hausbesuch durch ein qualifiziertes Team (Arzt, Pflege, Sozialdienst), ggf. Maßnahmen einer Rehabilitation gemäß des Grundsatzes "Rehabilitation vor Pflege" und geriatrische Kompetenz des Hausarztes ("Lotsenfunktion").

8.1. Ambulante Prävention

Ambulante Prävention in der Geriatrie ist die Vermeidung von Hilfs- bzw. Pflegebedürftigkeit sowie Kompensation von Organschädigungen und resultierenden Fähigkeitsstörungen im Alterungsprozess. Diese manifestieren sich in unterschiedlich schnellen Verläufen und sind letztlich in der Regel unvermeidbar. Ambulante gesundheitsfördernde und präventive Maßnahmen fokussieren sich daher auf einen Zeitpunkt bzw. eine Situation, in der noch keine relevanten Schädigungen eingetreten sind oder bereits bestehende Schädigungen nicht in einem solchen Maße schwerwiegend erscheinen, dass eine häusliche Versorgung nicht mehr möglich ist.

Ziele ambulanter geriatrischer Prävention sind in Besonderem:
• Früherkennung von chronischen und drohenden akuten Erkrankungen und ihren Krankheitsfolgen,
• Beschreibung und Vermeidung körperlicher Funktionsdefizite,
• Beschreibung und gegebenenfalls Kompensation geistiger Funktionsdefizite,
• Beschreibung und Erhaltung des sozialen Umfeldes.

8.2. Stationäre Prävention

Stationäre Prävention in der Geriatrie erfolgt im Rahmen einer akutgeriatrischen Krankenhausbehandlung oder geriatrischen Rehabilitation. Hierbei sind die Schädigungen insgesamt in einem solchen Maße schwerwiegend, dass eine häusliche Versorgung zur Zeit der Krankenhaus- bzw. Rehabilitationsbehandlung nicht möglich ist oder ein im ambulanten Bereich nicht zu erbringender diagnostischer Aufwand bzw. Therapiefrequenz erforderlich sind. Besondere Bedeutung bei der sekundär- bzw. Tertiärprävention haben z. B. Kontrakturen, Dekubitus, Sturz und Apoplektischer Insult.

In der Palliativmedizin werden Patienten mit nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankungen sowie begrenzter Lebenserwartung behandelt; das Hauptziel der Begleitung ist die Verbesserung der Lebensqualität (WHO 1994).

Entsprechend dieser Idee ist es einleuchtend, dass sich in der Geriatrie auch Patienten befinden, die vergleichbare Krankheitsbilder aufweisen. Hier seien z. B. Patienten im Endstadium einer Demenz mit akutem Infekt erwähnt.

Auch der interdisziplinäre Behandlungsansatz der Palliativmedizin ist der Geriatrie in ihrem ebenfalls grundsätzlich interdisziplinären Herangehen an den Patienten sehr ähnlich. Die Zusammensetzung des interdisziplinären Teams ist weitgehend identisch zwischen beiden Bereichen.

Rehabilitation, ein integraler Bestandteil geriatrischer Behandlung, gilt neben Symptomkontrolle sowie der Kommunikation und Spiritualität als eine der Säulen palliativmedizinischer Arbeit.

Dennoch sind Geriatrie und Palliativmedizin keineswegs deckungsgleich. Im palliativmedizinischen Ansatz sind viele Erfahrungen aus der Geriatrie unerlässlich, dies betrifft insbesondere Erfahrungen zur Symptomkontrolle bei kognitiv Eingeschränkten, aber auch zur speziellen Präsentation von Erkrankungen und zu pharmakologischen Besonderheiten. Andererseits umfasst Palliativmedizin natürlich das gesamte Altersspektrum von Patientinnen und Patienten.

Eine Integration von Palliativmedizin in geriatrische Behandlungsstrukturen ist sicher überlegenswert, da sich hier zahlreiche Synergieeffekte ergeben. Andererseits bedeutet dies eine zusätzliche Erweiterung des weiten Bogens von der Akutmedizin über die Frührehabilitation und Rehabilitation bis hin zur Palliativmedizin.

Grundsätzlich gilt: Geriatrische Patienten in der Palliativmedizin erfordern geriatrisches und palliativmedizinisches Fachwissen, unabhängig davon, ob ein Tumorleiden vorliegt oder nicht. Somit benötigen Geriater und das gesamte Team zur Behandlung geriatrischer Palliativpatienten zusätzlich palliativmedizinisches Fachwissen. Palliativmediziner (und das gesamte Team) benötigen andererseits zur Behandlung geriatrischer Palliativpatienten zusätzlich geriatrisches Fachwissen.

Vergleichbares gilt für die Strukturen. Auch hier ist eine Anpassung geriatrischer Strukturen an Palliativpatienten erforderlich, ebenso sind übliche palliativmedizinische Strukturen nicht automatisch für geriatrische Patienten sinnvoll.

Landesweit strukturierte sich in jüngster Vergangenheit die Palliativmedizin und sieht nunmehr ein Netzwerk regionaler Palliativstützpunkte vor. Nicht in jeder Klinik wird ein solcher Stützpunkt etablieren werden können bzw. sollen, sondern nur in jeder der landesweit definierten Versorgungsregionen.

Für eine enge Kooperation zwischen Palliativmedizin und Geriatrie gibt es in Niedersachsen erfolgreiche Beispiele (Lingen, Osnabrück). Sofern eine direkte Zusammenarbeit bzw. die Integration beider Bereiche vorliegt, ist für die Geriatrie in jedem Fall eine enge Zusammenarbeit mit der regional vorhandenen palliativmedizinischen Einrichtung erforderlich, ebenso wie die enge Zusammenarbeit mit Einrichtungen der ambulanten und stationären Hospizarbeit.

Ende 2006 kristallisierte sich in Gesprächen mit den Landesverbänden der niedersächsischen Krankenkassen und dem Sozialministerium die Notwendigkeit heraus, das Konzept der altersmedizinischen Versorgung in Niedersachsen (Geriatrie-Konzept Niedersachsen aus dem Jahre 1993) zu überarbeiten und auf einen aktuellen zukunftsfähigen Stand zu bringen.

Geriatrische Behandlungsstrukturen werden unter Berücksichtigung örtlich-regionaler Besonderheiten (Ballungsraum bzw. ländliche Struktur) abgestuften ambulanten, teil- und vollstationären Angeboten akutgeriatrischer und geriatrisch-rehabilitativer Versorgung bedürfen. Eine loko-regionale und institutionsübergreifende ausgerichtete Konzeption im Sinne der Integrierten Versorgung scheint nach heutigem Sachstand eine der zukunftsfähigsten Versorgungsformen im Kontext der z. Z. geltenden Rechtslage sein. Sie gewährleistet zum einen eine fachlich kompetente medizinische Versorgung in der Akut- wie Rehabilitationsgeriatrie, zum anderen erlaubt sie die wohnortnahe Realisierung, die für den auf Angehörige angewiesenen Betroffenen erwiesenermaßen von großer Relevanz ist und eine Kommunikation zwischen den Behandlungsführern (Hausarzt, Klinikarzt) erleichtert. Die Schnittstelle stationär/ambulant kann so zudem geschlossen werden.

Aus den Ausführungen in den vorherigen Kapiteln lassen sich folgende Forderungen ableiten:
• Dauerhafte Repräsentation der Geriatrie in Forschung und Lehre an den Hochschulstandorten über die Mitwirkung im Querschnittsfach Q7 hinaus ist erforderlich.
• Die Einführung des Schwerpunktes Geriatrie in der Weiterbildungsordnung für Ärzte ist voranzutreiben.
• Kostenträger und Sozialpolitik legen nach Beratung mit der LAG Geriatrie einen 10 Jahresplan für eine flächendeckende und die Bevölkerungsentwicklung berücksichtigende Konzeption für geriatrische Zentren (Akut- und Reha-Geriatrie plus Fortbildungsakademie) vor.
• Es finden regelmäßig Gespräche (2-3x pro Jahr) der LAG Geriatrie mit den Kostenträgern und dem MDK statt. Sie sollen den konstruktiven Dialog fördern und einer Fortschreibung des Geriatrieplanes dienen, dies insbesondere unter Würdigung der Benchmark-Daten.
• Um die Geriatrische Zentren herum sind flächendeckende geriatrische Netzwerke aufzubauen.
• Neue bzw. bereits existente Akutgeriatrien bzw. geriatrisierte Betten in Akutabteilungen unter fachkundiger ärztlicher Leitung eines in der Geriatrie qualifizierten Facharztes binden sich in diese geriatrischen Netze ein. Den Mittelpunkt derartiger Netze bilden die Geriatrie-Zentren mit ihren Fortbildungsakademien.
• Es sind Vereinbarungen zu treffen über die Erstattung besonders teurer Medikamente, Therapieverfahren und medizinischer Diagnostik im Bereich der stationären geriatrischen Rehabilitation.
• Konzepte zur strukturierten ambulanten geriatrischen Versorgung mit Elementen der ambulanten bzw. mobilen geriatrischen Rehabilitation sind zu erarbeiten, mit den Kostenträgern abzustimmen und ein Musterrahmen-Versorgungsvertrag vorzubereiten.
• Alle Geriatrien in Niedersachsen sind bzw. beantragen eine Mitgliedschaft in der BAG KGE und arbeiten aktiv in LAG Geriatrie mit.
• Die Geriatrien in Niedersachsen verfügen über bzw. streben binnen 2 Jahren das EQ-Zert Siegel an oder sind Mitglied der BAG und erfüllen die Strukturmerkmale.
• Durch die LAG Geriatrie wird ein jährliches niedersachseninternes Benchmarking vorgenommen, die Daten verbleiben in der LAG.
• Die LAG Geriatrie bietet landesweit regelmäßig zertifizierte Schulungen (z. B. Zercur-Geriatrie) an. Diese werden in aller Regel durch eine oder von mehreren Einrichtungen gemeinsam durchgeführt.
• Die Einrichtungen der LAG Geriatrie bieten bedarfsorientiert Schulungsangebote zur Qualifizierung in der "Laienpflege" an.
• Jedes geriatrische Komptenzzentrum bietet eine fachkundige Beratung zu Fragen der Altersmedizin an, die jedem Bürger zugänglich ist.